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左室起搏导线内留置冠状动脉介入治疗导丝四例

更新时间 2011-8-16 3:39:56 点击数:

    曾辉 佘飞 孙超 张莉 杨洪涛 刘书旺作者单位:北京大学第三医院心内科﹙北京100191﹚作者简介:曾辉﹙1969?﹚,女﹙汉族﹚,主任医师,副教授,硕士生导师,医学博士,专业特长为心内科临床和心脏起搏与心电生理。
    通讯作者:刘书旺,E-mail:liushuwang@medmail.com.cn摘要4例扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭,QRS波137.5±9.6ms,射血分数0.31±0.05的患者接受心脏再同步化治疗,在左室导线植入困难的条件下,采用保留冠状动脉介入治疗导丝的处理方法,获得较好的植入效果。
     关键词心血管病学;心力衰竭;心脏再同步化治疗;左室电极导线
    对某些心力衰竭﹙简称心衰﹚人群心脏再同步化治疗﹙CRT﹚已被列为与药物治疗同等重要的首选治疗方法。其中手术成败的关键是左室电极导线的植入。笔者总结了本院在左心导线植入困难的条件下,采用保留导丝的处理方法及其效果,以供借鉴。
    2007年6月至2009年7月间收治的扩张型心肌病合并顽固性心衰患者4例,均为女性,年龄65.8±4.6﹙61~72﹚岁。所有患者均有完全性左束支传导阻滞,心电图QRS波时限为137.5±9.6﹙130~150﹚ms,左室射血分数为0.31±0.05﹙0.25~0.35﹚,超声心动图组织多普勒均显示左室舒张末内径≥65 mm,室壁运动不协调。经充分的内科正规综合治疗后,患者的心功能为3~4级,符合CRT适应证。
    植入方法:CRT选择InSync 8042起搏器,左室用4193~94 cm电极导线,术中监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度并建立静脉通道。按一般起搏器植入术常规消毒、局部麻醉后,穿刺左侧锁骨下静脉,再由长鞘内插入Attain 6215球囊造影导管行冠状静脉窦﹙CS﹚及心脏静脉逆行造影,选择心脏侧支或侧后静脉支为靶静脉,利用0.014BMW PCI钢丝引导左室电极导线顺利进入靶静脉,测试左室导线的起搏参数,包括起搏阈值、感知、阻抗等,各项参数均符合要求,并确保左右心室以7 V电压起搏无膈神经刺激反应。后送入心房、右室导线,测试起搏参数合格。固定导线并与起搏器连接,埋置于左侧胸部皮下囊袋内,最后缝合。
    4例患者中,2例在将左室导线置入冠状静脉左室侧后支后,经反复调整和测试,起搏阈值分别为6V和3V,而且无其它理想血管选择,遂将冠状动脉﹙简称冠脉﹚介入治疗导丝﹙BALANCE MIDDLEWEIGHT UNIVERSAL,BMW导丝﹚,直径0.014”/0.36 mm,长度190 cm,插入心室电极导线,轻柔推送至远端血管分支并保留。之后再次测试,起搏阈值分别降至1.2 V和1.0 V。保留导丝,沿电极导线尾端齐头剪断并与起搏器左室接口连接;另外2例患者将左室电极导线置入冠状静脉左室侧后支,测试起搏阈值为1.2 V,但在高于2 V的条件下起搏即出现明显的膈神经刺激反应,反复调整起搏位置并尝试临近血管分支仍无理想结果。同样无其它靶血管可选,继续在侧后支内调整头端进入另一小分支,阈值分别为4和4.5 V,同样方法将BMW导丝送入左室电极导线,伸出头端约2~3 cm并保留,再次测试,起搏阈值分别降为0.8 V和0.6 V,无膈神经刺激反应。留置导丝后尾端平左室起搏导线的起搏器连接端剪断,对连接起搏器无影响。
    4例患者在术后随访6~31个月。其中1例患者术后4天再次出现膈神经刺激反应,第二次手术时,发现导线头端及导丝微脱位,在靶血管内调整头端位置再次放置导丝后起搏阈值为1.0 V,无膈肌刺激。其余3例患者随访期间,起搏阈值无明显升高,无膈神经刺激现象及导线脱位等发生。
    讨论在CRT中,左室电极导线的植入是一个关键的步骤,关系到手术是否成功。术中左室起搏最佳位置的选择经常受到挑战,包括冠状静脉窦解剖结构特点的限制和膈神经刺激的出现等。研究发现,约有1/3的患者在手术中由于冠状静脉解剖结构的异常或器械的限制,导致左室电极导线不能到达满意的部位,在植入时或植入后不稳定[1],或由于明显的膈神经刺激使患者不能耐受,即使降低输出电压也不能使之消失,从而迫使术者另外选择植入靶血管。目前认为,对CRT无应答的患者中,约20%~30%是由于左室电极导线不稳定的原因造成[2,3]。因此,保证左室电极导线植入位置理想和稳定,使术中各项参数达到满意要求是手术中的重要环节。
    笔者体会冠状静脉系统的解剖变异较大,有时只有唯一的靶血管可供选择。由于解剖位置及心肌病变影响,可通过导线的靶血管区域起搏阈值较高;左侧膈神经走行于心脏的后壁和侧壁。在此神经附近起搏可能会导致起搏时膈肌同时受到激动,引起患者不适,或不能长时间耐受[4],如不能另外寻找导线置入血管,左室起搏往往失败。从这几例手术来看,术中遇到上述情况时,笔者采用将冠脉介入治疗导丝植入左室导线中,采取送出并留置的方法,获得了理想的结果。冠脉介入导丝具有导电性并可以通过塑形,帮助导线到达常规操作不能到达的较细的血管远端,而且导丝具有一定的硬度,因此在导丝的支撑下导线与静脉血管壁贴靠得更加紧密,固定牢固,减少了心脏运动中导线的移动范围,从而降低了起搏阈值。目前随访效果令人满意,而且安全可靠。
    左室导线内留置冠脉介入治疗导丝是起搏阈值等因素不理想时的无奈之举,而不做为首选,其目的是提高左室导线植入的成功率。冠脉介入治疗导丝能否长期存留体内,以及对左室电极导线有无影响,有待于更多临床资料的长期随访观察。

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