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流出道室性早搏起源处异常电位的分布和意义

更新时间 2011-8-16 3:34:47 点击数:

    *贾玉和韦维丁立刚赵英杰王靖楚建民张澍[摘要]目的分析流出道室性早搏(简称室早)消融靶点处峰电位的分布及与成功消融靶点间的关系,并对其产生的机制作一初探。方法选取经导管射频消融成功的流出道室早连续病例54例,对其成功靶点处记录到的峰电位的比率和形态进行分析。将峰电位分为4型。Ⅰ型:窦性心律(简称窦律)时有峰电位,而室早时没有。Ⅱ型:窦律时有,室早时也有;室早时峰电位发生反转提前者,为Ⅱa型,未发生反转提前者,为Ⅱb型。Ⅲ型:窦律时无峰电位,室早时也无峰电位。Ⅳ型:窦律时无,而室早时有峰电位。结果室早时在最终成功靶点局部电位上记录到峰电位的共46例,占85.2%,未记录到峰电位的仅8例,占14.8%,其中Ⅰ型2例,Ⅱa型21例,Ⅱb型12例,Ⅲ型6例,Ⅳ型13例。消融靶点位于右室流出道44例,左室流出道10例,而峰电位的分布在左、右室流出道间及右室流出道各部位间没有明显差异。复发4例,其中3例进行了第二次消融,1例第一次为Ⅰ型,第二次为Ⅱa型,2例第一次为Ⅱb型,第二次为Ⅱa型。结论在大多数流出道室早消融靶点处均可记录到峰电位,而室早时该峰电位发生反转提前可以成为成功靶点的有力指征。
     [关键词]电生理学;流出道室性早搏;导管消融,射频电流;峰电位
    流出道室性早搏(简称室早)是临床常见的一种心律失常,发病年龄广,从几岁直至70多岁均有,其心电图特征就是下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高度一致性的R波。绝大多数没有器质性心脏病。其机理既往大多数认为是自律性增高和触发活动[1],近年来也有报道认为部分存在折返机制[2]。随着目前经导管电生理检查的普及和深入,很多术者发现在消融靶点部位可记录到一些尖刺状的峰电位。但这些峰电位出现的比率、部位以及与成功靶点之间的关系在国内外还未见大样本报道。笔者通过分析既往消融成功病例的靶点局部电位图来对这一现象作一初探。
    1资料与方法
    1.1病例资料来源调阅从2009年8~12月间在本中心导管一室行射频消融成功的流出道室早病例54例,男23例、女31例,年龄39.6?19.7岁。所有病例术前均经超声心动图、部分患者经磁共振排外器质性心脏病,患者在院外曾至少服用过2~3种抗心律失常药无效。所有患者在术前均签署手术同意书。
    1.2标测和消融所有患者术前要停用抗心律失常药至少3天,胺碘酮要停用3个月。术前24 h Holtor记录单形性室早平均达8 000次。采用常规标测者,先经股静脉放置一根四极导管(St.Jude Diag,6F)于His束区,用以放电中监测His束传导或右室起搏,再经右股静脉送入4 mm温控消融导管(Cordis 7F)于右室流出道,全部采用激动标测与起搏标测相结合的方法确定消融靶点;在右室未标测到理想靶点的情况下,再经右股动脉逆行送入4 mm(Cordis 7F)温控消融导管于左室流出道标测。采用三维电解剖标测者(Carto),直接经右股静脉送入3.5 mm(Cordis 7F)冷盐水灌注导管,在Carto指导下构建右室流出道及His束的电解剖激动标测图或经右股动脉逆行构建主动脉根部电解剖激动标测图。
    穿刺成功后,股静脉途径常规予以肝素2 000 IU,股动脉途径予以3 000 IU肝素,以后手术每延长1 h,增加肝素1 000IU,全部手术未出现栓塞、出血情况。在理想靶点处消融时常规方法设置射频能量25~50 W,最高温度设置55e,一般90~210 s。在Carto指导下消融时设置射频能量25~40W,最高温度设置45e,一般90~240 s。成功的标准为放电后室早完全消除,静脉点滴异丙肾上腺素后在观察窗口(15min)也不出现。从术后次日起直至3个月门诊随访或电话随访时无临床性室早发作者,界定为消融成功,有发作者定为复发,并对绝大多数作了第二次消融,成功标准同前。
    记录系统:数据资料采用Prucka CardioLab System(GEHealthcare.Chicago,IL,USA),记录分析,双极滤波:30~500 KHz,单极滤波:0.05~500 KHz。
    1.3峰电位标准及分型在成功消融靶点处局部双极电位上,记录到一个明显高频、低幅的尖刺状电位,才称为峰电位。由于靶点处记录到的峰电位形态、振幅及出现在局部电图上的时间各不相同,为此将靶点处记录的与室早毗邻出现的窦性心律(简称窦律)时的局部电位与室早时的电位共同分析,进一步分为四种类型(图1)。窦律时有峰电位,而室早时没有,定为Ⅰ型。窦律时有,室早时也有,定为Ⅱ型。又依峰电位出现的早晚,将Ⅱ型分为两亚型。室早时峰电位发生反转提前者,定为Ⅱa型,室早时锋电位仍处中后部,未发生反转提前者,定位Ⅱb型。窦律时无峰电位,室早时也无峰电位,定为Ⅲ型;窦律时无,而室早时有峰电位者,定为Ⅳ型。
    2结果
    2.1峰电位发生率及各型所占比例常规方法标测38例,Carto指导下标测16例,其中右室流出道13例,主动脉根部3例。室早时在最终成功靶点局部电位上记录到峰电位的共46例,占85.2%(46/54)(包括复发病例);未记录到峰电位的8例,占14.8%(8/54)。Ⅰ型3例,但有1例复发后其第二次靶点图形转为Ⅱa型,最终Ⅰ型算作2例,占3.7%(2/54)。
    Ⅱ型33例,占61.1%(33/54)。其中Ⅱa型21例(有3例为第2次靶点发生转变新增的),占38.9%(21/54),Ⅱb型14例,但有2例复发后其第2次靶点图形转为Ⅱa型,因此最终算作12例,占22.2%(12/54)。Ⅲ型6例,占11.1%(6/54)。Ⅳ型13例,占24.0%(13/54)。
    2.2成功消融部位及峰电位分布右室流出道成功消融44例(间隔侧23例,前壁6例,后壁7例,游离壁6例,肺动脉瓣上2例);穿动脉逆行左室侧消融10例(左冠状动脉窦4例,右冠状动脉窦4例,二尖瓣环2例)。记录到锋电位的部位在左、右室流出道之间及右室流出道的各个部位之间均没有明显差异,即在各个靶点部位均可记录到锋电位。
    2.3术后复发及处理术后复发4例,占7.4%(4/54),均是右室流出道起源。复发时间从术后6h到术后22天均有。有1例因发作较少未作特殊处置。其余3例发作频繁,达到再次激动标测条件而行第二次标测和消融,其中2例室早图形与第一次相比,略有不同。第二次消融全部成功,其成功靶点位置与第一次基本在同一部位或附近。
    3讨论
    在对流出道室早进行标测和消融的过程中,常可在靶点处记录到一些异常电位,由于对异常电位的界定不同,导致报道的结果不同,Thomsen等[3]将靶点处记录到的碎裂电位,界定为异常电位,得出在流出道室早或室性心动过速(简称室速)起源点附近超过90%的病例可记录到这种异常电位,同时提示记录到这种异常电位的部位与消融成功率相关,释这种异常电位可能代表着室早传出前经历了一小段缓慢传导区。但这种异常电位的界定不很清晰,实际标测过程中通过增大消融电极局部增益,大多数靶点处均可记录到这种碎裂电位,因而特异性不强,对指导寻找最佳靶点帮助不大。
    本组资料对异常电位的界定,却是特指在靶点局部电位上记录到的一种明显的高频、低幅的尖刺状电位(spike potential,SP),我们称它为峰电位。
    尽管很多术者在相当长的时间里注意到了这种电位,以及它与靶点电位间的紧密关系,但都觉得记录率不是很高,因而未进行系统研究。但在本组连续性病例资料中,在成功消融靶点处其记录率高达85.2%。未记录率仅14.8%。这说明这种尖峰电位确实与室早的发生紧密相关,甚至可能成为寻找和确定成功靶点的又一有力标志。
    为了进一步探索这种峰电位产生的原因及机制,不能仅仅分析室早发生时的峰电位,而需将在靶点处记录到的相邻窦律时的电位

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