清蛋白水平与冠心病预后关系的研究进展
阳维德*(综述),郑　萍(审校)(广西壮族自治区南溪山医院心血管内科,广西桂林541002)
中图分类号:R541.1　　　　　　文献标识码:A　　　　　　文章编号:1006-2084(2009)24-3736-03
摘要:低清蛋白血症是危重患者预后不良的重要指标,血清清蛋白水平对于预测冠心病发病及其预后可能有重要价值。大量研究发现,血清清蛋白水平降低可增加冠心病发病率、心血管病的病死率和全因死亡风险。急性心肌梗死患者血清清蛋白变化与预后关系尚缺乏大规模的临床研究,目前研究认为低清蛋白血症可显著增加心源性休克和死亡的发生率。因此,探讨清蛋白水平与冠心病预后的关系具有重要的理论意义,有助于为今后应用血清清蛋白水平预测冠心病预后提供依据.
关键词:冠状动脉疾病;血清清蛋白水平;预后
血清清蛋白检测是医院常规的生化检验项目,一直是用以评价肝脏功能、评估肝硬化患者预后的重要指标之一[1],低清蛋白血症也是危重患者预后不良的重要指标[2]。近年来血清清蛋白作为一种非特异性的、与心血管病预后相关的标志物受到广泛关注。有研究表明[3-6],血清清蛋白水平对于预测冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病和死亡危险有重要价值.
1　低清蛋白血症与冠心病发病
Kuller等[7]研究发现,血清清蛋白水平与冠心病发病危险呈明显的反向关系,在消除传统冠心病危险因素的影响后,其相关性仍显著。Corti等[8]对4116例>71岁患者随访4年,发现血清清蛋白浓度<38g/L的女性冠心病发病率比血清清蛋白>43g/L的女性高出2.5倍。Danesh等[4]分析总结了8个关于清蛋白与冠心病关系的前瞻性研究,涉及病例3770个,平均年龄64岁,随访11年,在排除吸烟、血脂、血压、肥胖和社会经济状态等干扰因素后,血清清蛋白较低组冠心病风险比(RR)是清蛋白较高组的1.5倍[95%可信区间(CI):1.3~1.7]。Djoussé等[3]报道的Framingham后代研究,平均随访21.9年,排除年龄、总胆固醇水平、高血压等影响因素后,男、女性的低清蛋白血症者发生心肌梗死的危险仍明显升高,高血压患者低清蛋白血症与心肌梗死的相关性更强,并建议将低清蛋白血症与传统的危险因素一道用于筛选和识别心肌梗死的危险人群。纵向衰老研究[6]中,713例55~85岁的应试者共随访6年,校正其他潜在的混杂影响因素后,随访到3年时较高血清清蛋白水平与较低心血管发病危险相关(RR=0.88,95%CI:0.79~0.98);血清清蛋白每降低1个单位,其心血管病RR=0.88,95%CI:0.78~0.99),血清清蛋白降低≥1个标准差(2.5g/L)使心血管发病危险加倍(RR=2.
00,95%CI:0.91~4.39),而慢性低清蛋白血症与心血管病发病无相关性。Ganotakis等[9]研究显示,无明显血管疾病的男性非吸烟患者,血清清蛋白水平与心血管病危险呈负相关,女性非吸烟无家族史患者,低血清清蛋白水平与脑卒中危险相关。以上研究提示,血清清蛋白水平降低,即使还在正常范围,也可以明显增加冠心病的发病危险,血清清蛋白水平降低可作为冠心病发病危险的早期预测指标.
2　低清蛋白血症与冠心病预后
Schalk等[6]研究未观察到血清清蛋白水平降低与全因死亡相关性的证据,但研究表明老年患者血清清蛋白水平降低,即使在正常范围,仍可增加心血管病事件的风险,认为血清清蛋白变化可作为心血管病事件风险的早期标志物。Djoussé等[3]发现低清蛋白血症增加女性冠心病患者全因病死率的风险,并有助于与其他传统危险因素联合识别心肌梗死危险人群。此外,大多数研究都显示,血清清蛋白水平降低的患者心血管病的病死率和全因病死率显著升高.
Phillips等[10]报道了一组平均随访9.2年的病例,血清清蛋白水平与心血管病的病死率以及全因病死率呈反向关系,血清清蛋白水平较低的患者全因病死率接近为清蛋白水平较高患者的6倍。一项随访了9~16年的NHANESI流行病学研究[11]显示,血清清蛋白浓度≥45g/L可降低男、女性的全因病死率、心血管病和非心血管病死亡危险度(男性:RR=0.73,95%CI:0.62~0.85;女性:RR=0.71,95%CI:0.59~0.85)。Reuben等[12]研究表明,无白细胞介素6介导的炎症证据的受试者中,较低血清清蛋白患者明显增加死亡相对危险,4年死亡的校正相对危险度为2.1。而有白细胞介素6介导的炎症证据的受试者中,较高和较低血清清蛋白与对照组(高血清清蛋白和低白细胞介素6)比较,死亡危险相似(校正RR分别为4.0和3.8)。认为高血清清蛋白在无白细胞介素6介导的炎症证据的老年人中具有保护效应.
荟萃分析[4]显示,血清清蛋白较低的患者总的心血管死亡风险(多数是冠心病死亡)显著高于血清清蛋白较高的患者(RR=2.0,95%CI:1.7~2.4);低清蛋白血症组全因病死率也显著高于血清清蛋白较高组,在排除吸烟、血脂、血压、肥胖和社会经济状态等干扰因素后,低清蛋白血症仍然与全因死亡密切相关。Corti等[13]通过定群研究平均随访3.7年,两性病死率均随血清清蛋白水平降低而呈等级增高,校正年龄、种族、文化程度、慢性病和残疾等影响因素后,低清蛋白血症组与对照组相比显著增加死亡危险(男性:RR=1.9,95%CI:1.1~3.1;女性:RR=3.7,95%CI:2.5~5.5)。Weijenberg等[14]随机选择820例64~84岁患者随访5年,结果低清蛋白血症增加冠心病死亡和全因死亡的相对危险(RR=0.83,95%CI:0.67~1.02和RR=0.86,95%CI:0.73~0.99)。Schillinger等[5]研究调查了血清清蛋白、传统心血管危险因素、炎症标志物与主要不良心脏事件的发生率,结果发现低清蛋白血症加上其他炎症标志物可预测进展性动脉硬化患者的心血管事件的危险,尤其是低度危险(少于3个危险因素)的患者.
因此,血清清蛋白是一个高度敏感的冠心病临床前和疾病严重程度的判断指标,是预测死亡风险的独立预测因子[15].
3　低清蛋白血症与急性心肌梗死预后
目前,有关急性心肌梗死(acutemyocardialin-farction,AMI)患者血清清蛋白变化与预后关系的研究不多。Afanas′eva等[16]对56例大面积AMI患者进行了研究,结果AMI患者血清总清蛋白浓度在第5天从(43±1)g/L下降至(40±1)g/L,第7天恢复到正常水平,院内心源性休克相关病死率为73.3%,死亡患者的血清总清蛋白浓度明显低于出院患者;进一步分析表明,第1个24h内血清总清蛋白浓度<36g/L可显著增加心源性休克和死亡发生率,认为AMI患者24h内及时测定血清清蛋白浓度有助于识别致死性不良预后的高危人群。但该研究样本量小,未分析血清清蛋白浓度减低与梗死面积和左心功能的关系。邓次妮等[17]研究表明,AMI组总体血清清蛋白水平低于对照组,AMI患者低血清清蛋白组高敏C反应蛋白水平显著高于正常血清清蛋白组,左室射血分数低于正常血清清蛋白组,住院期间死亡发生率显著高于正常血清清蛋白组。对AMI患者血清清蛋白水平的变化规律、血清清蛋白降低与梗死面积、左心功能的关系及清蛋白浓度下降的机制待进一步研究.

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