儿童铅毒性临床和实验研究进展
韩艳春，阿依吐伦?斯马义
摘要：近年来，铅毒性逐渐成为一个敏感话题。儿童常常处在慢性低水平的环境铅暴露中，铅对儿童的危害是一个剂量-效应连续的过程，累及神经、血液、消化、泌尿、免疫、内分泌等全身多系统并影响生长发育。该文回顾多年来国内外对铅毒性的研究成果，从铅毒性的生物学标志物、体内铅的检测方法、临床诊断、干预措施以及铅毒性实验研究中使用的体内外模型等多方面进行综述，为深入研究铅毒性提供科学依据.
关键词：金属，重；铅；生物学标志物位
铅（Pb）是一种银白或浅灰色有延展性的软金属，铅对机体神经、心血管、生殖、免疫和肾脏等系统和脏器均产生毒性效应.
铅具有致癌性，能够损伤肝细胞，引起胃肠道功能紊乱，导致骨质疏松，引起感觉功能障碍等。铅毒性效应存在显著的年龄差异，年龄越小对铅越敏感，尤其是4～6岁儿童血铅含量最高[1].
儿童常常处在慢性低水平的环境铅暴露中。铅中毒对儿童的危害是一个剂量-效应连续的过程，涉及儿童神经、造血、消化、免疫等全身多系统并影响生长发育。近几年来，国内外对儿童铅毒性的研究较多。笔者就铅毒性研究中的生物学标志、体内铅的检测方法、临床诊断、干预措施以及铅毒性实验研究中使用的体内外模型等方面对近年来国内外对儿童群体铅毒性研究进行综述.
1铅的生物学标志物
1.1接触物的标志物
1.1.1血铅血铅，即红细胞铅，是软组织铅的代表，是反映机体近期铅接触的敏感指标，与其他效应指标如红细胞中锌原卟啉（ZPP）及游离原卟啉（FEP）相关性较好，与空气中铅浓度有明显的剂量-效应关系，被较广泛地用做铅吸收或铅负荷的指标[2].
血铅的缺点是分析条件要求较高，易引起误差。脱离铅接触环境后，血中铅逐渐转移到骨骼或被排泄，以至于血铅水平与铅中毒病情不相符。同时由于各种外因内因的影响，血铅正常值也不尽相同.
1.1.2骨铅铅进入人体后，约有75%积蓄于骨组织。骨铅水平是反映铅负荷状况的理想指标，骨铅可以作为累积接触的生物标志物，能预测与铅接触有关的生物效应[3]。人们之所以不够重视人体骨铅含量的检测，主要原因是受制于活体检测技术的发展水平。目前，测定体内骨基质中铅含量的较先进技术是体内X射线荧光技术(InvivoXRF)[3]。体内XRF技术对大多数骨部位都能进行准确的骨铅测定，而不需要精细的剖视图资料或骨骼组织透视图和骨几何资料.
1.1.3尿铅人体中的铅近2/3经肾脏以尿液的形式排出。尿铅与血铅有着良好的线性关系[4]，是反映近期铅接触水平的敏感指标之一。且尿铅与空气中铅浓度、血铅、红细胞中ZPP及FEP呈显著相关，与症状也有一定的相关性，是一项对机体无损伤性的检查指标之一，一直在临床上得到广泛地使用。但由于尿样易受污染、尿量、留尿时间等因素的影响，如果仅测定尿铅含量来判断体内铅负荷并作为诊断铅中毒的主要依据，存在一定的误差.
1.1.4唾液铅机体中有少量的铅由唾液排出。研究发现，血铅浓度在1.942～24.469μmol/L范围内时，唾液铅和血铅之间存在较好的线性关系，唾液铅能够反应体内铅水平。同时，体内血铅含量较高时，唾液铅比尿铅能够更好地反映体内血铅的含量[5].
1.1.5齿铅铅一旦在牙齿中沉积，便不再重新进入血液。因此，齿铅便成了一个代表总摄入量的指标。同时，齿铅可反映自出生后至牙齿脱落前的铅累积暴露量[6]。使用脱落乳牙进行儿童体内铅含量的测定在国内鲜见相关报道。由于样品采集困难，所以在临床上应用范围较窄.
1.1.6发铅发铅测定虽然简单易行，且分段测定发中铅含量能反映过去不同时间内机体接触铅的程度。据国内测定结果，建议发铅正常参考值上限为30μg/g。但发铅的检测易受到如接触污染时间的长短、头发的卫生情况和发质等因素的影响。目前医学界认为发铅最多只能作为一个筛查指标.
1.1.7粪铅机体中近1/3的铅通过胆汁分泌排入肠腔，然后随粪便排出。胎粪铅含量能在一定程度上反映胎儿宫内铅暴露的情况。粪铅的排出量较尿铅高，但粪铅的排出量不能表示铅的吸收程度，因此不可靠.
1.2效应标志物
1.2.1血液效应物指标1.2.1.1红细胞中游离原卟啉(FEP)或锌原卟啉(ZPP)林凯平等[7]研究表明，ZPP与血铅、尿铅之间存在显著性相关，提示ZPP是一个较好的早期推测铅接触水平指标。血铅水平在250～350μg/L时，血铅与ZPP具有较强相关性，并呈高度正相关。而当血铅水平小于200μg/L时，血铅与ZPP相关关系不密切。因此，ZPP不适用于筛查血铅水平低于200μg/L的儿童[8].
1.2.1.2血浆δ-氨基-γ-酮戊酸(ALAD-P)或血δ-氨基-γ-酮戊酸(ALAD-B)ALAD是接触低浓度铅时反应最为灵敏的指标。血铅浓度为50～400μg/L时，血铅浓度的对数与ALAD呈良好的线性关系；但血铅浓度大于400μg/L时，ALAD活性下降进入平台期，下降速度缓慢，与血铅浓度无线性关系[9]。由于其敏感性太高，不适于作诊断指标，可作为环境评价与就业前体检指标.
1.2.1.3红细胞嘧啶-5\'核苷酸酶(P5\'N)红细胞P5\'N与血铅浓度具有良好的相关性。当血铅浓度≥2.0μmol/L时，P5\'N活性受到抑制，即血铅浓度在较大范围内与P5\'N存在剂量-反应关系[10].
1.2.2尿液效应物指标
1.2.2.1尿中粪卟啉(CP-U)与尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALAD-U)铅对血红素合成的抑制作用可使尿中粪卟啉含量增加，其增加的程度与工人接触铅的浓度和时间有关。CP-U和ALA-U与空气中铅的浓度的相关系数分别为0.7209（P<0.0005）、0.5038（P<0.01），表明这两项指标仍有其实用价值，但作为低浓度铅接触检测指标，其灵敏度则不够理想[11].
1.2.2.2甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)GPDA的生理功能迄今尚不明确，在人体肾组织中的含量较丰富[12]。当肾小管受损时，肾小管中的GPDA可排入尿液中，尿液中GPDA活力即升高。尿液GPDA测定操作简单，稳定性好，干扰因素少，结果准确，可考虑作为一项新的检测铅中毒肾损害的指标[13].
1.2.2.3尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和尿β2-微球蛋白(U-β2-MG)苏素花等[14]研究发现，尿NAG活力与血铅浓度相关，血铅每升高100μg/L，NAG升高14%。当体内血铅含量持续增高时，肾功能损害不断加重，U-β2-MG的水平也随之增高.
U-β2-MG和NAG可作为铅致肾脏损害的早期敏感监测指标.
1.2.2.4尿视黄醇结合蛋白(RBP)尿中RBP含量的升高能敏感地反映肾小管损害的程度。RBP含量与血铅含量呈正相关[14]，也可作为铅致肾脏损害的早期敏感监测指标.
1.2.2.5尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸合成酶(NADS)低浓度时NADS不如ALAD灵敏，但NADS的优势在于它在一个较广的浓度范围内均与血铅呈线性关系[2].
1.3易感标志物易感标志物包括ALAD基因多态性[15]、维生素D受体（VDR）基因多态性[16]、基质γ-羧基谷氨酸蛋白（MGP）T-138C基因多态性[17]、X先修复交叉互补基因1（XRCC1）基因多态性[18]、血色素受体（HFE）基因多态性[19]等.
2铅中毒的诊断
目前，我国临床上儿童铅中毒的诊断使用的是美国标准。根据美国国家疾病控制中心（CDC）儿童铅中毒指南，儿童铅中毒的诊断和分级主要依照血铅（BPb）水平。儿童血铅水平被分为5级，用以表示儿童体内不同的铅负荷状态，不同级别的血铅水平采用不同的处理方案.
Ⅰ级：BPb含量≤100μg/L，为相对安全的BPb含量范围，不需临床处理；Ⅱ级：BPb含量100~199μg/L，属无症状性铅中毒，或称轻度铅中毒，该组儿童应每3个月进行1次BPb含量测定，动态观察BPb含量水平的变化；Ⅲ级：BPb含量200~449μg/L，属中度铅中毒，应在1周内复查BPb含量，还需进行病史、体检和有关特殊检查；Ⅳ级：BPb含量450~699μg/L，属重度中毒，应在48h内复查BPb含量，如确诊应在48h内收治入院，以依地酸二那钙进行驱铅治疗，同时进行环境勘察和干预；Ⅴ级：BPb含量≥700μg/L，属极重度铅中毒，应立即复查BPb含量，如获证实，应立即收治入院，以依地酸二那钙和二巯基丙醇联合进行驱铅治疗，同时进行环境勘察和干预.
3体内铅的检测方法
目前，国内有四种常用的血铅检测方法，即红细胞原卟啉（PEP）的测试法[21]、原子吸收光谱法（AAS）、塞曼效应石墨炉原子吸收光谱法（GFAAS）、阳极溶出伏安法（ASV）[22]。此外，还有同位素稀释质谱法(IDMS)、原子荧光分光光度法(AFS)、原子发射光谱分析(AES)和双硫腙法（dithizone）等。尿铅的检测方法有钴共沉淀方法[23]、单扫描示波极谱法[24]、石墨炉原子吸收光谱测定。此外，还有双硫腙法、氢化物原子荧光光谱法、标准加入法和电感耦合等离子体发射光谱法等[25，26]。骨铅的检测常用X荧光分析法[27]和石墨炉原子吸收光谱法[28].
4铅中毒的干预药物
4.1化学性驱铅药物
目前研究驱铅较多的药物主要有依地酸二钠钙、喷替酸钙钠（钙促排灵和锌促排灵）、二巯基丁二酸钠、二巯基丁二酸、青霉胺、二巯基丙醇、二巯基琥珀酸、碘化钾和硫胺素等。但化学药物驱铅常有较多的副作用，如可出现纳差、乏力、恶心、肾小管坏死和必需生命元素的流失。这类药绝大多数不能螯合脑内铅，对于以大脑损伤为主的儿童铅损伤达不到满意的疗效[29].
4.2中药及其复方
中医药学认为，大蒜、茶叶、菊花、芫荽、土茯苓、甘草、枸杞子、大黄、泽泻、青果、千果花、沙棘、珍珠粉、昆布、海藻、阿胶和绿豆等具有排铅作用。包含上述部分成分的中药复方如大承气汤[30]和九味胶囊[31]等的排铅效果也较为显著。中药排铅作用平稳，副作用少。中草药不会造成体内必需微量元素流失，而且富含锌、维生素C等多种人体必需的营养成分，可以补充由于铅毒所致的营养损失。某些中药中尚含有植物多糖、蛋白多肽等许多功能成分，能从多方面拮抗铅的毒性损伤，缓解毒性症状[32].

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