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提高老年人用药合理性的几点建议

更新时间 2010-10-11 13:15:29 点击数:

    提高老年人用药合理性的几点建议
     徐雪钰,崔 挺[作者简介] 徐雪钰,女,主管药师,主要从事药房调剂工作,E-mai:l sonickey@ 126. com[作者单位] 总参谋部总医院(解放军309医院)药剂科,北京 100091
    [关键词] 老年人;合理用药;药物不良反应
     [中图分类号] R969. 3; R592[文献标志码] B
    [文章编号] 1000-5501(2010)04-0398-02  目前,全球60岁以上老年人口总数已达6. 72亿,有60多个国家的老年人口达到或超过人口总数的10%,我国也已提早进入人口老龄化高峰。老年人常常身患多种慢性疾病,需要多种药物进行综合治疗,药物相互作用导致的不良反应发生率相应增加[1]。年龄增长所导致的生理改变和体质下降,使老年人对药物的反应发生改变,对药物不良影响抵抗能力下降[2],同时,老年人个体差异大,也增加了处方的难度和复杂性[2, 3]。据调查,老年人不良处方发生率很高,并进一步导致了药物不良反应事件增多,病情加重,死亡率增高及更多医疗资源的投入[4~8]。随着老年人口比例的增加,这一现象也将更为严重,正成为社会关注的焦点。
    在此,结合多年的临床经验,针对老年人用药过程中存在的问题提出几点建议。
    1 结合老年人生理特点合理用药
   随着年龄的增长,老年人生理条件发生很多变化,影响了药物的代谢和疗效[9~11],应针对其生理特点合理用药。
    1. 1 老年人对药物的吸收减缓
    老年人食管、胃的蠕动及输送食物的功能均减弱,同时,胃酸及各种消化酶的分泌减少,肠壁供血欠佳,肠壁黏膜萎缩,肌层变薄,收缩力降低,蠕动减退,小肠上皮细胞数量减少,影响了药物的吸收,从而降低其疗效。因此,老年人用药需根据老年人的体质、病史、用药史等合理选用。
    1. 2 老年人体内药物分布发生变化
    老年人体内的水分和肌肉组织逐渐减少,而脂肪所占比例相对增加,使一些亲脂性药物容易在脂肪内蓄积,同时,老年人血浆白蛋白含量较少,使游离药物浓度增加而易产生中毒反应。因此,老年人的用药数量、剂量和次数均应减少。
    1. 3 老年人对药物的代谢能力下降
   药物在人体内主要在肝脏由肝药酶代谢,其他器官也有少量酶系参与了药物的代谢。老年人各器官功能水平下降,酶活力减弱,肝脏供血水平降低,功能性肝细胞减少,对药物的代谢产生重要影响。因此,给老年人应用主要经肝脏代谢的药物如氯霉素、利多卡因、氯氮等时,应降低剂量以免血药浓度增高或消除延缓而出现严重不良反应。另外,应尽量减少需经肝脏代谢后才具有活性的药物如可的松。
    1. 4 老年人药物排泄功能降低
    老年人肾功能减退,约为年轻人的1/2,甚至1/3,肾血流量减少,肾小球滤过率、肾小管的排泄和重吸收能力下降,对药物和代谢产物的清除率降低,导致对药物的排泄减慢,容易发生药物蓄积中毒,有时还可能产生成瘾性和耐药性,所以,老年人用药疗程应根据病情以及医嘱合理缩短。
    1. 5 老年人对药物不良反应的抵抗能力下降
   老年人脑细胞减少、脑血流量下降、心血管调节功能降低,导致机体在应激状态下自身调节能力降低,出现药物不良反应后治疗和抢救较为困难。因此,提高老年人用药合理性,预防药物不良反应的发生极为重要。
    1. 6 老年人药效学发生变化
    由于衰老对机体的影响,老年人对某些药物的药效学反应发生变化,如对中枢神经系统药物、抗凝血药、利尿药和抗高血压药的敏感性增高,而对肾上腺素β-受体激动剂的敏感性降低。所以,在用药之前应根据老年人身体具体状况而定,适当调整药物种类和用药方案。另外,老年人个体差异大,同龄老人的药物剂量可相差数倍之多,应采取有效的血药浓度监测,对于耐受性低、容易发生毒性反应的药物应根据血药浓度决定或调整用药剂量。
    2 根据病情,综合考虑,合理用药
   老年人一般患有多种疾病,应用药物品种比较多,药物不良反应的发生率较高,因此,老年人用药时要综合考虑各种因素,合理用药,防止药物不良反应的发生。
    2. 1 既要针对主要症状,又要结合病史和用药史
   例如房颤患者为减轻疼痛等不适,可能长期服用阿司匹林和阿米替林,入院后医师如不充分了解情况便直接应用地高辛,则可能由于阿司匹林会提高地高辛的作用,发生中毒危险[12]。
    2. 2 发挥患者家属在疾病治疗过程中的作用
     家属在老年人用药过程中起到举足轻重的作用。老年人对新事物的接收和学习能力差,记忆力减退,医师应对患者家属进行必要的用药指导,做到细致全面的讲解,反复叮嘱。另外,老年人自理能力较低,需要家属配合医师进行护理
    2. 3 综合考虑,力求少而精
    老年人多患有多种疾病,联合用药时,要注意配伍变化,对药物的筛选尽量全面考虑,老药、新药、中药、西药、处方药、非处方药尽可能都想到,力求少而精。不能按照个人习惯组方,或是熟悉的几种药千篇一律开药。
    3 建立健全信息系统,规范老年用药高效的查询体系
    不仅利于医疗工作开展,适应复杂临床工作需要,而且能够极大地促进医师积极性。
    3. 1 建立完整的患者信息录入和查询体系以及药物相互作用
    信息体系对于多年患病的老年人,反复入院转院的可能性很高,其病史和用药史都将对今后的药物应用产生影响。有资料表明,美国已初步践行并完善患者及药物相互作用信息体系[13],其他部分国家也先后采取相应措施。患者最新的病史、用药信息对指导医师处方将有重要指导意义。
    3. 2 建立药物相关的老年人临床试验数据
    系统药物临床试验主要在中青年人群进行,由于年龄原因所致药效学和药动学变化,由这些人群所得的试验结果并不一定适用于老年人,而且某些慢性疾病难以获得长期的试验数据,使某些药物在老年人应用过程中出现许多问题。2004年BMJ发表的研究性论文中, 15%的研究排除了老年人,仅不足5%的研究是针对老年人的。随着社会老龄化的加剧,老年人已成为国际医疗服务的中心,开展老年人药物临床试验对指导老年人用药将具有重要意义。
    3. 3 制定处方筛查标准等药品不良事件的预防手段
    在美国,每年有35%的社区老年人受到药品不良事件(adverse drug events and inappropriate prescribing,ADEs)的威胁[14],在医护疗养所中的发生率则更高[7]。在老年人入院原因中,有30%与ADEs相关。因此,通过相应的不良处方筛查规范,来减少ADEs的发生显得尤为重要。目前,国外已先后产生Beers标准[15]、STOPP标准[16]、START标准[17]及MAI索引[18]等,用于减少不良处方的发生。老年人ADEs常表现为非特异性症状,或仅表现为老年人自身衰老过程中可能产生的症状而被忽视(如认知能力下降,而认知能力下降可能是由于骨关节炎或视敏度下降导致,也可能是由于苯二氮类药物的应用所致)。不良处方筛查标准正是着眼于提高处方的合理性,减少其负面影响的产生,包括可预防性ADEs的发生。因此,ADEs的筛查标准将对指导医师处方起到重要作用。

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