中医药对抗类风湿性关节炎多药耐药的思路及方法
马武开 钟 琴 刘正奇
[摘 要]类风湿关节炎(RA)的多药耐药(MDR)是指RA患者对某一种药物耐药的同时，对其他结构和机制不同的药物也产生了耐药．是RA治疗失败的原因之一，如何逆转RA耐药提高抗风湿药物的敏感性已成为国外现代医学研究的热点。中医药通过多成分、多途径协同作用于多个部位和靶点，集中体现了中医理论的精华，是逆转多药耐药研究的方向。从中医药增加RFC活性、提高细胞内药物浓度。降低MODR基因的表达，阻断NF—KB活性、提高靶向治疗效果等方面提出逆转RA耐药的新思路。有望克服RA患者的耐药。
[关键词]类风湿关节炎；中医药}多药耐药；思路 论文www.lwkoo.cn毕业论文
甲氨喋呤(MTX)作为一种治疗类风湿性关节炎(RA)的第一线改善病情的抗风湿药(DMARDs)已被很多国家的风湿科医生或专家所采纳应用。迄今为止，几乎所有治疗RA新药的上市前临床试验均将它列为首选的阳性对照药物，甚至有学者将之比喻为AnchorDrug。但可惜的是．在以MTX治疗RA时，部分患者疗效欠佳，甚至无效。当MTX治疗效果不佳时，应用其他DMARDs如柳氮磺胺吡啶(SSZ)、硫唑嘌呤、羟氯喹、来氟米特等也不敏感，除RA本身的特点、患者依从性因素等外，药物的多药耐药(MDR)是一个重要原因。
药物的耐药包括原药耐药和MDR。原药耐药是组织细胞内固有的特性，即细胞在以前没有接触过某种药物的情况下就对这种药物耐药，而多药耐药是指对某一种药物耐药的同时，对其他结构和机制不同的药物也产生了耐药性，是治疗失败的原因之一。多药耐药的发生可以分为原发性耐药和继发性耐药两种形式。原发耐药是细胞固有的对药物的不敏感，即首次用药产生耐药；继发性耐药是指初始对药物敏感，但经过几个疗程的治疗后，对药物产生了耐药。
1 多药耐药的发生机制
作为治疗失败的原因之一，耐药在肿瘤和抗感染的治疗中已得到足够重视，但在RA的治疗中却刚刚被认识。导致抗风湿药物失效的根本原因尚未完全清楚，但它可能是或部分是由细胞的耐药所介导的。目前研究比较清楚的是MTX的耐药机制，即由于细胞膜上载体蛋白的表达减少或转运能量的改变，导致MTX摄人细胞减少和细胞内药物浓度的降低，从而影响药物疗效。另外，在细胞内MTX被转化为多聚谷氨酸盐的形式也是耐药的一个原因[1]。而柳氮磺胺吡啶发生耐药的可能机制是药物的排出增加。RA需要用药的时间很长，保持病情缓解抗风湿药的疗效是个挑战。
2007年Nature系列杂志的Clin Pract Rheumatol发表了一篇荷兰医学专家对传统DMARDs耐药的综述性论文[2]。作者在文章中详细介绍了MTX治疗RA产生耐药性研究的最新进展。首先，MTX发挥疗效，必须进入靶向的免疫细胞内，而进入细胞主要通过两条途径：RFC途径和叶酸受体(FR)途径。而SSZ能竞争性结合RFC，叶酸能竞争性结合FR，所以在临床上应用MTX治疗RA时，合并应用SSZ或高剂量的叶酸会降低MTX的疗效，或者先天的FR或RFC水平较低的，都会引起患者对MTX耐药。其次，细胞内的MTX可通过叶酰基聚谷氨酸合成酶转化成MTX聚谷氨酸盐(MTXPG)，反之后者可通过叶酰基聚谷氨酸水解酶转化成MTX。与MTX比较，MTXPG的细胞泵出度显著下降，使细胞内的MTX水平持续稳定或高表达，从而增加MTX的疗效。MTXPG可直接作用靶向酶如二氢叶酸还原酶、5一氨基咪唑一4一氨甲酰核苷酸甲酰基转移酶等，从而抑制嘌呤和胸腺嘧啶的合成，以及炎症因子的释放，最终发挥MTX的疗效，所以任何能改变靶向酶的活性或表达，损害MTXPG存在或表达的因子，都会直接或间接地导致MTX耐药。外源性或内源性地补充叶酸或嘌呤，以及肝脏代谢增强(如将MTX代谢成7一氢化MTX)都会影响MTX的疗效，产生耐药。
由于MTX的作用是通过RFC转运入细胞内而起效，再通过mdrl和MRP转运出细胞外而失效，因此，MTX的耐药还可能与mdrl和MRP的高表达有关。P—gP是mdrl基因编码的一种分子量为170KD的跨膜蛋白，通过它的两个核苷酸结合位点水解ATP获得能量，将有毒性的亲脂性药物从细胞内泵出细胞外，使细胞内药物积聚减少，降低细胞毒性药物在细胞内的浓度，从而产生耐药，导致治疗失败。Llorente等检测了16例RA患者外周血单个核细胞P—gP表达发现，8例难治性RA患者P—gP表达较对照组明显增高．从而认为MTX耐药可能与P—gP高表达有关[3]。MRP也是一个能量依赖性的外排泵，它的底物是与谷胱甘肽结合的亲脂性复合物以及阴离子残基。包括白三烯以及S一谷胱甘肽。通过水解ATP获能，把谷胱甘肽一、葡萄糖醛酸一、硫酸盐一药物结合物泵出细胞外或细胞内囊泡，降低细胞内药物浓度。W01f等检测163例RA患者MRP表达和RFC含量，结果显示，MRP／RFC均阴性组和MRP／RFC均阳性组MTX治疗效果最好(有效率为60％和53％)，MRP阳性／RFC阴性组有效率仅为29％，因此认为，MRP和RFC同时缺乏或同时表达的RA患者对MTX治疗效果好，可作为预测MTX治疗效果的前瞻性指标I-4|。
2多药耐药的逆转
在研究MDR产生机制的同时，如何克服MDR是国内外研究的重要课题。目前主要应用的MDR逆转剂包括：①ATP结合膜糖蛋白为作用靶点的逆转剂；②与谷胱甘肽代谢有关酶为作用靶点的逆转剂；③以蛋白激酶C为作用靶点的逆转剂；④以拓朴异构酶I为作用靶点的逆转剂；⑤其他逆转剂。据报道，非类固醇类抗炎药吲哚美辛可与胎盘型谷胱甘肽转移酶
(GST一兀)结合，克服苯丁酸氮芥的耐药问题，但其在体内的有效浓度尚未确认。柳氮磺受吡啶是GST一丌的非特异性抑制剂，可提高顺铂的细胞毒作用。
目前对肿瘤细胞耐药逆转剂的研究较多，包括钙通道阻滞剂(维拉帕米、异博定等)、激素、环孢素A及衍生物、肿瘤坏死因子、细胞因子、干扰素及某些从中药中提取的单体物质(如粉防己甲素、汉防己甲素、补骨脂提取物等)。此类药物逆转细胞耐药的机制有两方面，一是与化疗药物竞争性结合P—gP的结合点，使抗肿瘤药物与P—gp的结合减少，抑制药物外排，增加细胞内药物浓度；二是抑制mdrl基因的表达，或直接抑制P—gP的合成，降低P—gP的含量[5]。
MDR是肿瘤细胞耐药的主要形式，也是导致风湿免疫病耐药的主要原因，因此，注重MDR发生机制的研究，针对性地设计出一些特异性的干预措施，提高组织细胞对药物的敏感性，对于预防或克服RA多药耐药具有重要作用。由于MDR产生的机制复杂，采用单一措施来达到逆转目的是不切实际的，因此，对抗MDR宜采用综合治疗措施，如基因转导技术、反义核酸、免疫治疗等新方法、新技术，预防、逆转、诱导分化及促凋亡等，有可能为提高RA的治疗效果、克服耐药提供新思路和新策略。
3 中医学对RA的认识
RA属中医学“痹证”、“把痹”、“骨痹”等范畴，《内经》最早提出了风寒湿邪与机体“外内相合”致痹的观点，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”；“阴气少，阳气多，故为病热；阳气少，阴气多，故为病寒”等，指出痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外，还由于机体内部脏腑经络阴阳失调逆乱的导致，“两气相感”而发病，强调先有脏腑内伤、阴阳失调及营卫不和，后风寒湿邪乘虚内侵而致病。根据RA的发生和演变过程，我们认为，“毒蕴血瘀”是其主要病理基础，并贯穿于整个病程的始终。毒的来源有：①风、寒、湿、热外感病邪转化之毒；②某些药物，特别是一些抗风湿药物反复作用于人体，以致药毒内陷；③机体在代谢过程中或代谢失常所产生，未能及时、有效地排除而停留于体内形成内生之毒。这些有“毒”物质如不及时得到祛除，留恋机体，导致脏腑、经络、营卫、气血之间关系失常，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。毒邪一经形成。深入关节经隧，阻碍气血的运行而致瘀，瘀积日久不散，久蕴则成瘀毒。不论是因正气不足而外感邪毒，或因邪毒外感而伤及正气，均可导致“毒蕴血瘀”。毒邪侵入关节经脉，经络受阻，气血运行不畅，甚至瘀塞不通，则出现关节疼痛、僵硬、不得屈伸等症。因此，“毒蕴血瘀”的理论揭示了RA发展的总趋势，表明其
发展过程中必然存在毒瘀互结、络脉瘀阻的病理病变，是其病情缠绵，久发难愈的根源所在。
4 中医药逆转RA多药耐药
传统中医药逆转肿瘤细胞耐药的研究已有近20年的历史，取得了较好的成就，被证实具有耐药逆转作用的中药活性成分有数十种，如汉防己甲素、补骨酯素、苦参碱、人参皂苷、斛皮素、丹皮酚、川芎嗪、姜黄素、蝎毒、冬凌草甲素、紫杉醇、贝母甲素等哺这些药。大多数具有钙通道拮抗作用，通过降低P一糖蛋白表达，增加细胞内的药物浓度，或下调抗凋亡基因Bcl一2的表达，促使耐药细胞凋亡，从而达到耐药逆转的作用。现代研究表明，抗风湿药物对RA的耐药机制与抗肿瘤药物相似，因此，推测中医药能够通过逆转抗风湿药物的耐药，恢复其疗效。

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