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外伤性肝破裂15例急救与护理体会

更新时间 2011-10-13 16:53:30 点击数:

    外伤性肝破裂15例急救与护理体会王玉萍[摘要]目的:探讨外伤性肝破裂的急救与护理要点。方法:采用抗休克、维持呼吸道通畅、快速补液、早止血、早手术及术后处理等方法进行抢救与护理。结果:15例外伤性肝破裂均为休克早期或休克期,经急救及护理措施,全部痊愈。结论:早期发现,早期手术,配合良好的护理,外伤性肝破裂患者的抢救成功率会大大提高。
     [关键词]肝破裂;急救;护理
    外伤性肝破裂常伴有出血性休克,发病急,病情危重,需要争分夺秒地进行抢救和耐心细致的监护。
    2008~2010年,我科成功地抢救并护理15例外伤性肝破裂患者,现作报道。
    1临床资料
    本组15例,男12例,女3例;年龄9~50岁。
    其中合并肋骨骨折1例,后腹膜血肿3例,多发性软组织挫伤4例,迟发性肝破裂2例。15例均为休克早期或休克期,经输血、手术止血、快速补液、积极护理等措施,全部痊愈。
    2护理
    2.1急救与高效护理患者入院后,即刻快速开通呼吸和输液通道,尽快复苏和纠正血流动力学,缩短术前准备时间。对严重肝损伤的患者,必要时于急诊科行床边B超和(或)腹腔穿刺明确诊断,实行绿色通道直接送入手术室。入院时血流动力学不稳定者有较高的病死率,所以护士必须具备有高效护理的能力,要有敏锐地观察病情、分析及判断能力,从先兆症状中观察病情的发展,预见性地做好一切术前准备,为急救赢得时间。本组术前复苏的重点是:(1)迅速建立多条输液通道,最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针,能快速输液,这既便于抢救复苏,提高患者对手术的耐受性,又利于术中观察。(2)迅速输入平衡盐溶液或林格液,并同时输注羟乙基淀粉、血浆。(3)如出血量大,应补充新鲜血浆。(4)保持呼吸道通畅和充分给氧。做好气管插管或气管切开的准备工作。(5)妥善处理合并伤,处理程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行。
    2.2保持呼吸道通畅将患者头偏向一侧,及时消除呼吸道分泌物及异物,防止呼吸道阻塞。如痰多及时吸痰,昏迷患者舌后坠可用舌钳,立即给予氧气吸入,及时改善缺氧状态,一般氧流量为4~6 L/min。对呼吸困难病情加重者,医生行气管插管或气管切开时,做好术中配合及术后护理。对合并肋骨骨折者要严密观察呼吸频率、节律变化及缺氧程度。
    2.3病情监测和护理中心监护仪24 h监测患者生命体征,同时观察患者皮肤、黏膜、表情和意识。
    休克时患者皮肤黏膜苍白,早期兴奋烦躁。当休克加重时由兴奋转为抑制,渐而表情淡漠,对刺激反应迟钝,意识模糊,甚至昏迷。观察脉搏和肢体的温湿度,休克时脉搏的改变常先于血压,早期呈代偿性增快,脉细而频;后期脉搏极其微细、缓慢,甚至不能触及。本组6例脉搏不清,2例78~80次分为迟发性肝破裂者,休克时由于微循环障碍,血液四肢厥冷,严重时体温不升。4例血压低于80 mmHg,脉压<15 mmHg,另11例血压为82.5~127.5/60~82.5mmHg,应严密观察血压变化,开始10~15 min测量1次,血压逐渐稳定后可延长至0.5~1 h测量1次,直至完全稳定。
    2.4术后处理严密观察病情变化,定时为患者测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。若术后出现体温升高,要密切观察切口有无感染,持续高热者予物理降温,并加强抗感染治疗。对血压不升,尤其在输液、输血后仍不升者,应考虑继续出血的可能,及时通知医师处理。做好心理护理,消除患者恐惧心理,使其密切配合治疗及护理。要注意观察引流液的颜色、性质及量,并详细记录。保持引流通畅,防止引流管扭曲、受压、滑脱。麻醉平面消失,血压平稳应协助其早期半卧位。加强基础护理,如口腔护理,皮肤按摩,气垫床的应用,协助患者更换体位,防止发生肠粘连,鼓励患者咳嗽排痰,必要时超声雾化吸入。
    2.5预防各种并发症发生(1)出血:创面出血是肝外伤早期主要的死亡原因。继发性出血可在伤后数天至十天内发生,多因失去活力的肝组织坏死脱落或继发感染引起,也可发生在拔除堵塞纱条时。
    术后要常规使用维生素K和其他止血药,要新鲜血液,连续输血达600~1 000 ml时,应输入10%葡萄糖酸钙10~20 ml。(2)感染:创伤性休克后,肝内细菌的繁殖可能增速,肠道细菌也可透过黏膜屏障并发隔下、肝内及腹腔脓肿[1]。要注意观察体温、血常规变化,合理使用抗生素,积极采取有效的半卧位,减少毒素的吸收。(3)胆瘘:主要由于肝脏创面比较大的胆管分支未予结扎,或因创面感染致使较大溃疡,造成胆汁外溢,一旦发现,对胆汁流出量少、胆道无梗阻者,经持续吸引多可使其逐渐愈合;如流出量多,且胆道下端引流不畅者,需采取手术治疗。
    (4)创伤性肝囊肿:肝破裂后如血肿不与肝外或胆管相通,日久可形成含血液和胆汁的创伤性囊肿,感染后便可形成脓肿[2]。上腹部中扪及肿大的肝脏包块,超声检查该包块为液性暗区,一旦确诊,及时引流,及少数需作肝叶切除。
    3讨论
    肝损伤多伴有失血性休克,术前积极的复苏急救在肝外伤救治中至关重要[3],必须及时、有效地复苏,抢救休克。休克时机体最早的反应是血管收缩,尤其是四肢末端静脉,如足背静脉收缩,萎陷,呈硬索状,抢救时很难穿刺,轻轻拍打或用热水袋加温,也不能使静脉充盈,这是血容量不足及休克早期的重要体征。休克早期由于机体强烈应激以及代谢性酸中毒等因素,呼吸呈代偿性加深加快,当出现呼吸浅或鼻翼扇动,提示病情呈恶化趋势。尿量的变化是监测内脏血灌注的“窗口”,尿量>30ml/h时,表示肾脏血液灌注尚好[4]。应保留休克患者尿管,准确记录尿量,并测尿比重,以作补液时参考。当中心静脉压0.2~0.5 kPa,血压也低时,表示血容量不足,需快速补液;若中心静脉压>1.47 kPa,则提示有心力衰竭存在,应减慢补液速度,并强心、利尿治疗[5]。对重症患者,如有条件应测定肺动脉楔压。
    应该指出的是迟发性肝破裂患者,由于出血慢,机体处于代偿状态,上述指征可无明显异常。因此,强调详细检查腹部体征,复查腹腔穿刺,及时B超检查对发现肝被膜下出血有十分重要的意义[6]。同时,属患者绝对卧床2~3周,尽量减少搬动。禁食,予静脉补充水和营养物质。通过采取上述措施,本组15例均得到了满意的疗效。
    肝破裂患者大多数是因为车祸、外伤而引起,还有可能合并胸腹部脏器伤,病情重,发展快,所以患者入院后,要询问受伤情况,检查伤情,尽快明确诊断,积极组织抢救,在护理工作中应有计划的进行抢救及计划护理,尽早建立静脉通路,迅速补充血容量,同时做好紧急术前准备,切不可等待休克好转以免延误治疗时机。

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