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胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理

更新时间 2011-10-5 13:16:22 点击数:

    薛芳苑 洪明观 福建省泉州市第一医院血管外科 362000摘要 目的:总结胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术围手术期护理经验。方法:总结我院2007年11月-2011年2月共15例胸主动脉夹层腔内隔绝术患者的护理资料。结果:15例均行腔内隔绝术,手术均顺利完成,术后均治愈,无严重并发症。结论:胸主动脉夹层动脉瘤围手术期精心的护理能够确保手术成功,减少并发症的发生。
     关键词 胸主动脉夹层 腔内隔绝术 护理
      主动脉夹层(aortic dissection,AD)系指主动脉壁存在病变的基础上,在外因(高血压、外伤等)的作用下主动脉内膜撕裂,血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内形成夹层血肿,沿主动脉纵轴扩展,使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。AD是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病,早期的死亡率高达每小时1%[1]。随着主动脉CT血管三维成像(CTA)、主动脉数字减影血管造影术(DSA)、核磁共振血管成像(MRA)等先进技术在临床应用,使AD的诊断日益快捷、准确。目前,腔内隔绝术已成为部分Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的重要治疗手段,具有少创、疗效佳、相对安全等优点。本科自2007年11月-2011年2月,共收治胸主动脉夹层动脉瘤患者15例,行胸主动脉夹层腔内隔绝术,效果满意。现将护理体会报告如下。
    1 临床资料
    1.1 一般资料 本组患者15例,其中13例为男性,2例为女性,年龄38~78岁。全部病例均有突发的胸、背部剧烈疼痛的症状。15例均合并高血压病,6例合并老年退行性心瓣膜病,5例合并下肢动脉粥样硬化闭塞症,5例合并陈旧性心肌梗死。所有患者术前均行血管彩超、CTA或MRA、DSA等确诊,15例均行胸主动脉夹层腔内隔绝术,隔绝材料使用国产先健覆膜一体式支架,经过精心的护理,患者均治愈出院,术后均未发生严重并发症。
    1.2 治疗方法 患者静吸复合全麻下行胸主动脉夹层腔内隔绝术,术中进行心电监护。麻醉成功后,常规消毒铺巾,腹股沟区显露股总动脉,Seldinger技术穿刺股总动脉,送入导管行主动脉造影,检查破口部位,顺导丝送入大动脉覆膜支架系统,顺利释放支架,覆盖内膜破口。再造影检查裂口封堵情况,缝合股动脉及切口,加压包扎。
    2 护理体会
    2.1 术前护理2.1.1 疼痛的观察与护理:(1)严格卧床休息,不可拍打、按压疼痛的部位;(2)持续氧气吸入,浓度2~4L/min,可提高血氧饱和度,减轻组织缺氧;(3)剧烈的胸背部疼痛为主要症状,疼痛的部位与夹层累及的部位相关:升主动脉夹层动脉瘤多位胸前区疼痛;主动脉弓夹层多位颏、颈和前胸部疼痛;
    胸降主动脉夹层动脉瘤则为肩胛骨区和背部疼痛。因此,护士应该掌握该病的相关诊治和疼痛特点,应详细询问其疼痛部位、性质、时间、程度。向患者表示理解、同情,保持病房安静,指导其放松,允许家人陪伴。同时降低血压和血压的变化相结合:血压平稳下降,疼痛明显减轻或消失,提示夹层动脉瘤停止扩展,血压可维持在90~120/60~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)[2]。如果疼痛减轻后反复加重,血压波动较大,提示夹层分离继续扩展;若患者突发胸痛加剧,面色苍白出冷汗、血压大幅下降、脉搏细速等休克症状,疑为动脉瘤破裂,应立即停用降压药物,即刻汇报主管医生,积极抢救,准备急诊手术。(4)遵医嘱尽可能早期使用有效止痛、镇静药物。一般给予盐酸哌替啶50~100mg肌肉注射或吗啡3~5mg稀释后静脉注射。观察用药后的效果,给予舒适体位。
    2.1.2 心理护理:本病起病急,疼痛剧烈伴有濒死窒息感,大部分患者难以耐受;又因为大部分患者缺乏对本病的认识,患者常表现烦躁不安、焦虑、紧张、恐惧,精神紧张使血压升高,引起动脉瘤内压力增高,增加动脉瘤破裂的危险。
    因此,应给予患者精神安慰及心理支持,做好耐心的解释工作,主动关心患者,掌握患者心理活动,及时给予心理疏导,精神上安慰鼓励,生活上予以协助。向患者介绍该病发生的原因、治疗用药的目的、各项检查的注意事项,介绍腔内修复术的手术方式及成功病例,使患者消除紧张情绪,配合治疗和护理。
    2.1.3 血压监测与用药护理:高血压是主动脉夹层动脉瘤最常见的诱因,而血压的升高又是导致血肿扩展和胸痛加剧的重要因素,因此应严格控制血压。遵医嘱根据血压情况给予硝酸甘油或硝普钠持续微量泵输入,降低血压,使血压降低到尚能维持心、肾、脑功能供血最低水平。密切监测血压、神志、心率、心电图、尿量及疼痛情况。每小时分别测量左右上肢血压并记录。观察双侧桡动脉、足背动脉搏动及末梢循环情况。硝普钠的配制和使用中特别注意避光,现用现配,超过6h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
    2.2 术后护理
    2.2.1 循环系统监测:患者术后入ICU监护,严密观察血压、神志、心率、心电图、血氧饱和度、中心静脉压和每小时尿量。以硝普钠或硝酸甘油采用微量泵静注,使收缩压稳定于13.3~16.0kPa,确保冠状动脉灌注的同时减少手术渗血,防止吻合口漏血、后腹膜渗血及心脑血管意外情况的发生[3]。严格控制输液滴数,准确记录出入量,减轻心脏负荷及血管压力。心动过速,可予普萘洛尔等β受体阻滞剂降心率、西地兰静脉推注强心等对症处理,确保血压、心率稳定,保证患者度过危险期。
    2.2.2 呼吸系统监测:全麻术后,未清醒者可将气管插管接呼吸机辅助呼吸,严密观察患者的呼吸频率、节律和深浅度。
    患者取去枕平卧头偏向一侧休息,及时吸出口中及咽喉部痰液,保持呼吸道通畅。患者完全清醒,肌力恢复,无呼吸困难,可停用呼吸机,拔除气管插管,给予持续低流量吸氧,协助翻身、拍背,做好口腔护理及雾化吸入。
    2.2.3 患肢的观察及切口护理:术后24h注意观察桡动脉和足背动脉搏动及肢体末梢血运情况,并与术前做比较。发现桡动脉和足背动脉搏动减弱或消失及肢体末梢循环不良情况要及时通知医生。严密观察切口渗血情况,一般局部沙袋压迫12h,观察引流液的性质和量,术后24h每小时出血量应小于4ml/kg,还应判断是外科性出血还是非外科性出血,及时报告医生。术后1周内绝对卧床,以避免股动脉血管吻合口出血,形成血肿或假性动脉瘤,术后l~2周可适度活动,4周内避免剧烈活动,促进覆膜支架内血管内膜的生长,达到完全治愈[4,5]。
    2.3 护理随访 应加强对出院患者的随访和健康指导,嘱患者出院后6个月内不要做剧烈运动,长期规律服用抗凝、抗血小板聚集、降压药物,保证血压控制良好,支架内血流通畅,防止支架内或下肢动脉血栓形成。定期复查凝血功能,以调整药物,并于术后1个月、3个月、6个月、1年随访复查主动脉CTA或MRA,以观察疗效[6]。保持良好的生活习惯,进食低盐、低脂、低胆固醇易消化饮食,戒烟、戒酒,保持大便通畅,避免用力排便。
    综上所述,胸主动脉瘤腔内隔绝术是目前胸主动脉瘤首选、有效、微创的治疗方法。护士应全面了解患者的情况,掌握该病的相关知识,密切观察病情变化,做好围手术期的护理,能有效预防术后并发症的发生,对提高手术成功率和患者生存率具有重要意义。

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